A sepse requer ação imediata, pois é uma condição com risco de vida. Portanto, uma forte sensação de doença com infecção simultânea deve ser examinada mais de perto. Neste artigo, examinamos os fatos mais importantes sobre a sepse – incluindo sintomas, causas e métodos naturais de prevenção e tratamento concomitante.
O que é sepse?
A sepse, também conhecida popularmente como envenenamento do sangue, é uma complicação potencialmente fatal que pode ocorrer com doenças infecciosas. Isto pode ocorrer, por exemplo, no caso de pneumonia, infecção da bexiga ou lesão na qual patógenos como bactérias ou toxinas entram na corrente sanguínea.
Se for esse o caso, o sistema imunológico do corpo tenta combater esses invasores. Mas em vez de as bactérias serem combatidas e eliminadas com sucesso, como é o caso de uma reacção imunitária normal, a reacção de defesa no envenenamento do sangue fica tão fora de controlo que o sistema imunitário ataca não só os agentes patogénicos, mas também tecidos e órgãos.
Sem tratamento com antibióticos, isso pode causar uma queda perigosa da pressão arterial e causar o chamado choque séptico, que muitas vezes é fatal. A sepse é a causa de morte de uma em cada cinco pessoas em todo o mundo e é, portanto, uma das causas mais comuns de morte .
De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), aproximadamente 1,7 milhão de adultos na América sofrem de sepse a cada ano e pelo menos 350.000 morrem por causa dela . Na Alemanha, 70.000 a 95.000 pessoas morrem desta doença todos os anos (3).
No entanto, também deve ser mencionado que dois terços das pessoas afetadas adquirem sepse através de uma infecção hospitalar. O médico intensivista Frank Brunkhorst, de Jena, explica isso dizendo que os pacientes que chegam ao hospital geralmente estão gravemente doentes e têm um sistema imunológico enfraquecido. Por isso, são particularmente suscetíveis a infecções .
Quando você pode pegar sepse?
A sepse geralmente pode ser desencadeada por qualquer infecção. Isso pode ser causado por uma ferida cirúrgica ou outra lesão na qual os germes penetram e infeccionam. Uma picada de inseto, que infecciona através de arranhões frequentes, também pode, teoricamente, desencadear esta doença.
No entanto, a pneumonia e a inflamação no abdômen e no trato urinário geralmente levam ao envenenamento do sangue. Porém, é importante ressaltar que essas infecções não levam a essa doença na maioria das pessoas.
Na maioria dos casos, as infecções por bactérias ou vírus levam ao envenenamento do sangue, portanto, a corona ou a gripe podem, teoricamente, também levar a esta doença. Em casos mais raros, fungos ou parasitas também podem causar infecções e, portanto, envenenamento do sangue .
O envenenamento do sangue é contagioso?
O envenenamento do sangue em si não é contagioso. Somente as infecções que causam esta doença, como pneumonia ou gripe, podem ser transmitidas de uma pessoa para outra.
Quais são os sintomas da sepse?
Segundo o jornal médico de 2018, uma em cada quatro mortes causadas por sepse poderia ser evitada se a doença fosse reconhecida e tratada precocemente . No entanto, isso não é tão fácil, pois os sintomas são semelhantes aos de uma gripe grave.
Abaixo descrevemos quais sintomas indicam envenenamento do sangue . Se isso ocorrer com você, recomendamos que consulte um médico ou hospital imediatamente.
- Primeiro, as pessoas afetadas apresentam febre (a partir de 38,1°C) ou, às vezes, temperatura corporal muito baixa (menos de 35°C), que pode ser acompanhada de calafrios e fraqueza.
- Dependendo de onde está a infecção original, podem ocorrer outros sintomas – no caso de pneumonia, por exemplo. Por exemplo, tosse, dificuldade em respirar ou desconforto no peito
- À medida que a intoxicação sanguínea piora, ocorrem palpitações cardíacas, respiração mais rápida (mais de 22 respirações por minuto), confusão e queda da pressão arterial.
- Se o envenenamento do sangue persistir, também pode causar falta de atenção, pele quente e vermelha e micção menos frequente.
- Mais tarde, a temperatura corporal cai frequentemente abaixo do normal (o valor normal está entre 36,5°C e 37,4°C) e a respiração torna-se muito difícil. Nesta fase, a pele pode estar fria, manchada ou azulada porque a circulação sanguínea está reduzida.
O que você deve fazer se tiver sepse?
Se sentir os sintomas acima mencionados como resultado de uma infecção, consulte um médico imediatamente, por ex. Por exemplo, o seu médico de família ou um hospital. Quanto mais cedo a sepse for descoberta e tratada, maiores serão as chances de recuperação. Portanto, você não deve, em hipótese alguma, tratar esta doença em casa sem supervisão médica.
No entanto, a seguir apresentaremos opções de terapia natural de acompanhamento que você também pode implementar, após consulta com seu médico, a fim de melhorar as chances de recuperação e mitigar danos subsequentes.
Por que a sepse é tão perigosa?
A sepse pode causar choque séptico, o que significa que a pressão arterial cai perigosamente. Como resultado, órgãos internos como pulmões, coração, rins ou cérebro não conseguem mais receber um suprimento sanguíneo adequado, o que leva à falência de órgãos (5).
É por isso importante reconhecer os sintomas desta doença o mais cedo possível e, em caso de suspeita, consultar imediatamente um médico ou hospital.
Quem está particularmente em risco de desenvolver sepse?
O risco de desenvolver envenenamento do sangue aumenta em pessoas cujo sistema imunológico está comprometido e que, portanto, são mais suscetíveis a infecções. Estes incluem :
- Recém-nascidos
- Mulheres grávidas
- Pessoas idosas
- Pessoas cujo sistema imunológico está enfraquecido, por ex. B. através de medicamentos como quimioterapia ou antibióticos ou através de doenças crônicas como diabetes, cirrose hepática ou câncer
- Pessoas viciadas em álcool e drogas
- Pessoas com articulações artificiais ou válvulas cardíacas artificiais, onde as bactérias se acumulam mais nesses locais
- Pacientes internados recentemente no hospital
Como a sepse progride?
A sepse às vezes se desenvolve em poucas horas. A sensação de doença aumenta rapidamente e o estado de saúde piora. Portanto, é importante agir o mais rápido possível e consultar um médico ou hospital.
O risco de morrer desta doença aumenta 1% a cada hora. Se a doença não for tratada por um dia, o risco já é de 24%. É claro que a rapidez com que a sepse piora e leva à morte também depende de fatores como o desempenho do sistema imunológico, a idade e o patógeno que a causa (7).
Que consequências a sepse pode ter?
Cerca de 75% das pessoas afetadas sofrem sequelas graves após envenenamento do sangue.
Uma razão para isto é que em casos graves de sepse pode ser necessário induzir um coma artificial. Isso geralmente faz com que os pacientes fiquem completamente incapazes de se mover ao acordar e tenham que reaprender cada movimento do corpo. O desmame da ventilação artificial também é um desafio.
A falta de oxigênio durante a sepse pode causar danos graves a um ou mais membros, o que pode levar à morte do tecido e à necessidade de remoção cirúrgica. Pode ser que as pontas dos dedos das mãos ou dos pés ou mesmo membros inteiros tenham de ser amputados.
No entanto, ainda mais frequentemente há consequências que não são visíveis do exterior. Isso inclui limitações de desempenho em nível físico e psicológico. Estas podem manifestar-se sob a forma de uma “síndrome da fadiga”, na qual as pessoas afetadas sofrem, entre outras coisas, de exaustão crónica, distúrbios do sono ou cansaço intenso após pouco stress.
Dor na cabeça, articulações ou músculos, bem como dormência e paralisia também não são incomuns. Em alguns casos, os sobreviventes da sépsis também experimentam ansiedade, depressão, alucinações ou pesadelos nos quais são confrontados com a sua luta pela sobrevivência. A experiência drástica também pode levar ao transtorno de estresse pós-traumático .
Como é diagnosticada a intoxicação sanguínea?
Normalmente, os médicos suspeitam de envenenamento do sangue quando um paciente com uma infecção, como pneumonia ou infecção do trato urinário, repentinamente apresenta temperatura corporal muito alta ou baixa, desenvolve frequência cardíaca acelerada, aumento da frequência respiratória ou pressão arterial baixa.
Para confirmar o diagnóstico, são coletadas amostras de sangue para procurar bactérias na corrente sanguínea e um número anormal de glóbulos brancos. Exames adicionais, como amostras de fluidos ou tecidos, devem fornecer evidências de outras infecções que causam envenenamento do sangue .
Quais valores sanguíneos indicam sepse?
Na sepse, o número de glóbulos brancos (leucócitos) pode ser significativamente maior ou menor que o valor normal de 4.000 a 10.000 leucócitos por microlitro de sangue. Os glóbulos brancos são uma parte importante do sistema imunológico, cuja função é reconhecer invasores como bactérias, vírus ou fungos e torná-los inofensivos.
A procalcitonina, o precursor do hormônio tireoidiano calcitonina, também está aumentada em reações inflamatórias graves. Indica até que ponto a infecção progrediu e até que ponto os órgãos foram afetados.
Embora os níveis de procalcitonina sejam inferiores a 0,5 microgramas por litro de sangue em pessoas saudáveis, os níveis ocasionalmente sobem para 100 microgramas por litro de sangue na sepse grave .
Como a sepse é tratada no hospital?
Pacientes com sepse ou choque séptico são tratados imediatamente com antibióticos, sem esperar pelos resultados dos exames para confirmar o diagnóstico. Atrasar o tratamento com antibióticos reduz significativamente a chance de sobrevivência. Ao selecionar os antibióticos iniciais, leva-se em consideração quais bactérias têm maior probabilidade de estar presentes.
O factor decisivo é o local onde a infecção original começou, por ex. B. na pele ou nos pulmões. Também leva em consideração quais bactérias são mais comuns no ambiente do paciente e no hospital. Freqüentemente, dois ou três antibióticos são administrados juntos para aumentar a chance de matar a bactéria.
Quando os resultados do teste estão disponíveis, um antibiótico que seja mais eficaz contra a bactéria que causa a infecção é trocado.
Na sepse grave ou no choque séptico, são tomadas medidas adicionais, como administração de líquidos para aumentar a pressão arterial ou administração de oxigênio. No entanto, o pré-requisito para uma terapia bem sucedida é que a inflamação subjacente seja tratada com sucesso com medicação ou cirurgia .
Como você pode se proteger da sepse?
Além das regras gerais de higiene, como lavar regularmente as mãos e limpar e cuidar cuidadosamente das feridas, existem vários métodos naturais que podem reduzir o risco de sepse. Todos esses métodos visam fortalecer o sistema imunológico – porque uma forte defesa imunológica é essencial para prevenir o envenenamento do sangue.
Mantenha um estilo de vida saudável
Você pode fortalecer seu sistema imunológico seguindo uma dieta rica em vitaminas e minerais, consumindo muitas frutas e vegetais frescos, dormindo o suficiente, praticando exercícios regularmente ao ar livre ou incorporando banhos de contraste em sua vida cotidiana.
Tente evitar o máximo possível o estresse crônico e o excesso de trabalho e integre atividades de equilíbrio e relaxamento, como ioga ou meditação, em sua vida cotidiana.
Trate infecções menores com remédios naturais
Sabe-se que os antibióticos podem enfraquecer o sistema imunológico e, assim, aumentar o risco de envenenamento do sangue. Portanto, faz sentido usar alternativas naturais e livres de efeitos colaterais para infecções menores, como antibióticos naturais feitos de ingredientes como raiz de açafrão, gengibre e alho. Você pode encontrar a receita exata no link anterior.
A fibra influencia o risco e a progressão da sepse
A dieta ocidental típica é rica em gorduras saturadas e açúcar e ao mesmo tempo pobre em fibras . No entanto, essa dieta está associada a um risco aumentado de sepse e a um curso mais grave, bem como a mais mortes, de acordo com um estudo de 2019 realizado por pesquisadores da Universidade de Stanford .
Um grupo de ratos foi alimentado com uma dieta ocidental típica, enquanto o outro grupo recebeu uma dieta rica em fibras. Os pesquisadores descobriram que os ratos alimentados com uma dieta de estilo ocidental sofriam de mais inflamação do que os animais com uma dieta saudável e, como resultado, desenvolviam mais sepse e morriam com mais frequência.
Além do baixo teor de fibras da dieta ocidental, o alto teor de gordura também pode desempenhar um papel no desenvolvimento desta doença. No entanto, isto também significaria que as dietas cada vez mais populares com alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos, como a dieta cetogênica, aumentariam o risco de envenenamento do sangue.
No entanto, sabe-se que estas dietas são pobres em açúcar, enquanto as dietas ocidentais muitas vezes combinam gorduras e hidratos de carbono de baixa qualidade, o que as torna tão prejudiciais. No entanto, esta combinação não existe na maioria das dietas ricas em gordura e pobres em carboidratos.
Estudos realizados em pessoas com risco particular de sépsis que já tinham doenças anteriores e que foram alimentadas através de sonda gástrica também confirmam que uma dieta rica em fibras tem grande potencial para enfraquecer a doença ou prevenir a sua ocorrência (10).
A razão para os muitos efeitos positivos da fibra é que ela é essencial para o funcionamento intestinal saudável. Entre outras coisas, aumentam a diversidade de bactérias intestinais e a produção de ácidos graxos de cadeia curta que neutralizam a inflamação e, assim, fortalecem o sistema imunológico.
Quais alimentos contêm fibras?
Você pode encontrar fibras em frutas e vegetais, grãos integrais, bem como nozes, sementes e legumes. Um número particularmente grande destes está contido em peras e mangas secas, bem como em maçãs secas, aveia e farelo de trigo, flocos de aveia, casca de psyllium, sementes de chia, linhaça, flocos de coco e sementes de gergelim.
Dieta mediterrânea reduz risco de sepse
Uma dieta mediterrânea tradicional consiste principalmente em alimentos vegetais, como frutas, vegetais, legumes e grãos, bem como azeite como principal fonte de ácidos graxos monoinsaturados. Os ácidos graxos saturados, como os da carne ou dos laticínios, são consumidos em pequenas quantidades, enquanto o peixe e o álcool são consumidos em quantidades moderadas.
Em 2018, investigadores norte-americanos publicaram um estudo no qual examinaram mais de 21.000 participantes se uma dieta mediterrânica estava associada ao risco de sépsis. Na verdade, descobriu-se que as pessoas que seguiam mais rigorosamente as regras da dieta mediterrânica tinham menos probabilidades de desenvolver sépsis .
Probióticos e prebióticos previnem envenenamento do sangue
De acordo com um estudo publicado na revista Nature em 2017, acredita-se que os simbióticos, uma combinação de probióticos e prebióticos, reduzem o risco de envenenamento do sangue em crianças.
O estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo mostra que tomar simbióticos por sete dias resultou em 40% menos sepse e mortes nos primeiros dois meses de vida do que o normal (12). Leia mais sobre isso aqui: Probióticos para prevenção da sepse .
Na seção abaixo sobre probióticos como terapia complementar, descrevemos por que os probióticos podem ser úteis na prevenção e tratamento da sepse.
Opções naturais de terapia de acompanhamento para sepse
Além da medicação, outras formas de terapia podem ser utilizadas para o envenenamento do sangue, o que aumenta as chances de sobrevivência, permite que as pessoas afetadas se curem mais rapidamente e podem mitigar os danos subsequentes. A seguir apresentaremos algumas medidas que se mostraram eficazes em estudos.
Vitaminas como terapia complementar para sepse
As deficiências de vitaminas na sepse não são incomuns. Por exemplo, as pessoas afectadas têm níveis baixos de vitamina C, que estão associados ao aumento da mortalidade e à falência de órgãos (13). A terapia vitamínica pode contribuir para a atenuação da sepse através de diferentes mecanismos, como efeitos antioxidantes e antiinflamatórios (14).
Vitamina C como terapia adicional
De todas as terapias vitamínicas, o tratamento com altas doses de vitamina C tem sido o mais estudado . Uma revisão publicada em 2023 que examinou mais de perto 18 ensaios randomizados e controlados focados em estudos em que os pacientes receberam vitamina C por via intravenosa, isoladamente ou em combinação com vitamina B1 (tiamina) e hidrocortisona, além da terapia medicamentosa padrão.
Foi demonstrado que o tratamento adicional reduziu os danos aos órgãos e a duração do uso de vasopressores, ou seja, medicamentos destinados a aumentar a pressão arterial.
A mortalidade, que abrangeu um período de cerca de um mês, também diminuiu em comparação com o grupo de controle. No entanto, este foi o caso apenas em pacientes que receberam uma dose de 25-100 mg de vitamina C por via intravenosa por kg de peso corporal por dia (15).
Terapia HAT com vitamina C, vitamina B1 e hidrocortisona
A terapia HAT consiste em uma combinação de hidrocortisona, vitamina C (ácido ascórbico) e vitamina B1 (tiamina) e foi desenvolvida por um médico de emergência dos EUA, Dr. Paul Marik, inventado. A razão para isso teria sido um paciente que sofria de sepse avançada e para quem não havia mais ajuda.
Ao receber vitamina C e hidrocortisona, a mulher não apenas sobreviveu, mas também se recuperou durante a noite. Esses sucessos também foram repetidos em outros pacientes. A vitamina B1 foi posteriormente adicionada porque é necessária para a quebra dos metabólitos da vitamina C.
Alguns estudos confirmam o sucesso da terapia HAT. Um estudo retrospectivo mostrou que a combinação dessas três substâncias em conjunto com o tratamento clássico com medicação levou a uma mortalidade significativamente menor do que a medicação isoladamente. No grupo de tratamento alternativo foi de 8,5%, enquanto no grupo de controle foi superior a 40%.
O uso de medicamentos para baixar a pressão arterial também diferiu significativamente entre os grupos. Os pacientes que receberam terapia com HAT precisaram da medicação anti-hipertensiva por uma média de 18 horas, enquanto os pacientes com sepse no grupo controle precisaram dela por 55 horas – cerca de três vezes mais (16).
Os pacientes do estudo receberam as seguintes doses de vitamina C, hidrocortisona e vitamina B1:
- Vitamina C por via intravenosa: 1,5 g a cada 6 horas durante quatro dias ou até a alta
- Hidrocortisona intravenosa: 50 mg a cada 6 horas durante sete dias ou até a alta, seguida de redução gradual de 3 dias
- Vitamina B1 por via intravenosa: 200 mg a cada 12 horas durante quatro dias ou até a alta
Poderíamos criticar que o estudo mencionado acima não foi um estudo controlado – mas estudos randomizados e controlados por placebo também mostram que a sepse foi resolvida mais rapidamente com a terapia THA e que a medicação anti-hipertensiva foi necessária por um período mais curto de tempo.
Os pacientes também tiveram menos danos aos órgãos e tiveram maior probabilidade de sobreviver se a doença fosse detectada dentro de 48 horas ( 17 ) ( 18 ).
Probióticos para tratamento complementar
Uma flora intestinal saudável com uma proporção equilibrada de bactérias intestinais úteis e uma variedade de bactérias intestinais diferentes é essencial para o sistema imunológico e protege contra patógenos. Uma perturbação no equilíbrio do intestino, por outro lado, aumenta a suscetibilidade à sepse e à disfunção orgânica associada.
Estudos mostram que as pessoas afetadas pela sepse sofrem exatamente desse desequilíbrio no intestino. Por exemplo, pessoas que são tratadas na unidade de terapia intensiva apresentam excesso de bactérias intestinais, o que está associado à inflamação. Além disso, as pessoas afetadas sofrem uma perda da diversidade bacteriana intestinal durante a internação em terapia intensiva (19).
Em um estudo duplo-cego, controlado por placebo, em crianças com sepse grave, o tratamento suplementar com probióticos resultou em níveis de citocinas pró-inflamatórias significativamente mais baixos e níveis de citocinas anti-inflamatórias significativamente mais elevados do que no grupo controle que não recebeu probióticos.
Além disso, foram observados menos danos aos órgãos e um tempo de permanência tendencialmente menor na unidade de terapia intensiva. As crianças receberam altas doses do probiótico VSL#3, que contém uma mistura bacteriana de oito cepas diferentes. Você pode obter o suplemento dietético na sua farmácia (online) (20).
Um estudo controlado publicado em 2018 também mostrou que o risco de complicações da sepse, como inflamação do intestino delgado acompanhada de diarreia e vômito (enterite) e inflamação do tecido pulmonar (pneumonia), também pode ser reduzido pela ventilação com a ajuda de probióticos. (21).
O chá verde salva ratos da morte por envenenamento do sangue
O chá verde tem sido associado a uma série de benefícios à saúde em pesquisas e também acredita-se que ajude no tratamento da sepse grave, de acordo com cientistas do Instituto Feinstein de Pesquisa Médica. O princípio ativo EGCG (galato de epigalocatequina), componente do chá verde, é o responsável por isso.
Em experimentos de laboratório com ratos, foi demonstrado que o EPCG salvou os animais da morte certa devido ao envenenamento do sangue. O líder do estudo, Haichao Wang, examinou dezenas de ervas chinesas com antecedência para determinar sua eficácia na reação imunológica excessiva.
O EGCG contido no chá verde foi finalmente capaz de neutralizar, entre outras coisas, a citocina inflamatória HMGB1, que é liberada na sepse avançada e provavelmente está envolvida no curso fatal desta doença.
Os ratos gravemente doentes receberam o ingrediente ativo EGCG numa quantidade equivalente a 10 xícaras de chá verde para um ser humano. Como resultado, surpreendentes 82% dos animais sobreviveram, enquanto apenas 53% no grupo de controlo sobreviveram bem à doença (22).
Segundo os cientistas, o consumo regular de chá pode reduzir a incidência de envenenamento do sangue e a mortalidade (23). Ainda não está claro em que dose o chá verde poderia ser usado como método de tratamento complementar em humanos.
Fitoquímicos como tratamento futuro da sepse?
Substâncias vegetais secundárias são componentes das plantas que lhes conferem cor, aroma e aroma. Eles já foram associados a muitos benefícios à saúde e também parecem ser eficazes no tratamento da sepse (o mencionado EGCG também é um fitoquímico).
Embora ainda faltem estudos em humanos, estudos em animais e células mostram que o efeito curativo se deve principalmente às suas propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias. As substâncias vegetais examinadas incluem a curcumina, um importante complexo de substâncias da cúrcuma , e o gingerol, que é o principal responsável pelo sabor picante do gengibre.
Isso também inclui o sulforafano, contido nas plantas de repolho , bem como o resveratrol , encontrado em frutas vermelhas ou uvas, ou a quercetina (24). A dosagem em que as substâncias vegetais deveriam ser tomadas para serem utilizadas no tratamento da sepse em humanos ainda não foi pesquisada.
Gengibre: planta medicinal promissora para envenenamento do sangue
O gengibre é popular tanto como tempero quanto como planta medicinal e é utilizado no tratamento de dores, câncer, diabetes ou doenças cardiovasculares devido aos seus efeitos antiinflamatórios, antioxidantes, antimicrobianos e antitumorais (25). É a planta medicinal mais estudada para sepse e com maior potencial terapêutico (26).
Estudos em células e animais mostram que os ingredientes ativos contidos no gengibre, como o gingerol e a zingerona, são capazes de inibir citocinas pró-inflamatórias, reduzir a mortalidade por envenenamento do sangue ou reverter danos aos órgãos. Como ainda faltam estudos clínicos em humanos, não está claro qual dose é eficaz.
Para alcançar os efeitos anti-inflamatórios do gengibre, foram utilizadas dosagens de 1-3 g por dia, tomadas durante 4-12 semanas, numa meta-análise envolvendo pacientes com diferentes doenças (27).
Outras plantas medicinais que já demonstraram potencial anti-séptico em estudos incluem kalmegh, açafrão, pimenta, cravo-da-índia, melão amargo e pennywort indiana (26).
Conclusão: Um sistema imunológico forte pode prevenir a sepse
A sepse é uma doença potencialmente fatal e é adquirida principalmente no hospital por pessoas com sistema imunológico enfraquecido.
Para prevenir o envenenamento do sangue, certifique-se de fortalecer o sistema imunológico. Isto pode ser conseguido através de uma dieta rica em vitaminas e minerais, que consiste em grande parte em alimentos à base de plantas, através de probióticos, exercício regular, sono suficiente e evitando o stress crónico.
Mesmo que a sepse já tenha ocorrido, existem inúmeras medidas médicas complementares que podem reduzir o risco de um curso grave.
Nota importante
Este artigo foi escrito com base em estudos atuais (no momento da publicação) e verificados por profissionais médicos, mas não pode ser usado para autodiagnóstico ou autotratamento e não substitui uma consulta médica. Portanto, sempre discuta qualquer medida (seja deste ou de outro de nossos artigos) primeiro com seu médico.